美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分地区不同，医学教育在美国属研究生教育（Graduate　Education），必须在修完大学本科所需课程，并通过美国医学院入学考试（MCAT）后，方有资格申请医学院。医学院四年毕业后获医学博士（MD）学位，但想行医，还必须通过美国医生执照考试（USMLE），并经过三至八年不等的住院医及专科（FELLOWSHIP）训练和考试。你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，专心赚钱的话，那是大错特错。每年必须积攒的持续医学教育（CME）学分，及每十年一次的专科再认证考试（Recertification　Exam）要伴随着你直到你决定退休不干为止。如此严格的医学教育及再教育，目的决不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以式不断更新，以对病人负责。美国有着世界上最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育和研究是分不开的。对此，中国和世界上大多数国家根本无法与之相提并论。

　　在美国，进医学院的绝非只是有钱人的子女。实际上，任何有能力又有兴趣的人，都可申请进入医学院。美国医学院学费昂贵，但大部分的美国医学生都是凭着低息贷款完成学业的。教育和训练时间越长，所欠贷款也越多。根据2002全国学生贷款调查资料，美国医学生本科及医学院平均累积债款为＄91，700，而一般毕业生平均债款仅为＄45，900。

　　美国的医学院招生和专业分配基本上是靠市场调节的。数年前当Managed　Care（统筹保健）模式兴起时，对基础保健医生（Primary　Care　Physician）的需求大增，使得很多优秀的医学院毕业生纷纷涌向此行列，导致专科医生严重缺乏。许多国外医学院毕业生（Foreign　Medical　Graduates）因此得益，有机会进入一些被看为冷门的专科，像病理科和麻醉科等。如今风水轮流转，因基础保健医生培训人数过多，不少美国医学院校毕业生又开始纷纷转向专科。因为美国自己医学院毕业的医学生人数无法满足整个社会，尤其是偏远地区日益增大的对医生的需求，许多社区医院只能靠招收外国医学院毕业生为住院医来维持其正常经营。

　　二、医生收费标准

　　在美国，医生对病人收费的高低是有严格标准的。医疗保险公司普遍使用的CPT和ICD编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统，医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码，并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现，是要被起诉和罚款的。医生必须在其会诊文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史、及病人现用药物，同时要对病人身体的至少十个系统作出复审。体检部分则必须包括病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查，及专科检查。最后，医生必须对病例作出必要的诊断或鉴别诊断，并提供相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性，许多诊所和医疗单位都专门配备有Medical　Billing专家，或请专门的Medical　Billing公司服务，以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。无形中增加的许多繁杂的Paperwork是医生效率不高的原因之一。

　　即使是医生严格按照CPT和ICD编码系统的规定向保险公司索取服务费，也不能保证能从保险公司得到所索取的款额。原因是美国现行的医疗保险体系以Managed　Care（统筹保健）为主要模式，而非传统的按服务收费（Fee－for－Service）。此模式的中心不是医生，而是医疗保险业。美国超过半数的州有50－70％的人的医保都属于此种类型。结果，大部分的医生和诊所，以及几乎所有的医院要想生存，都必须接受Managed　Care模式。在此模式下，医疗保险公司一方面与医生和医疗机构签约以保证向后者提供病人来源，条件是后者必须同意按合同对所索取的服务费打折扣（Adjustment），另一方面要求投保的病人只在它所指定的与之有合约的医院或诊所处看病，以此来控制医药费用。Managed　Care模式最典型的例子是所谓的“健康维护组织”（HMO），目前约有一亿两千五百万的美国人使用它或类似的保险计划。除了上述的限制外，HMO规定病人看专科医生必须经过基础保健医生介绍，专科医生也没有绝对权威决定对某一病例所应进行的各项检查，而须事先经过保险公司同意（Preauthorization）才行。因此造成的医疗延误，常常招致对医生的法律诉讼，这也是为什么近年来不断有人呼吁HMO也应对医疗延误负法律责任的原因。

　　必须指出的是不是每个病人都有同样的保险计划，且各保险计划对某一CPT编码的报销率也不同。还是以CPT编码99244为例，看病平均时间45分钟至60分钟，标准收费为＄210．00，但在密西根州，Medicare只付＄169．65，Medicaid则更惨：＄108．17。加上与保险公司签约所规定的折扣，平均下来，医生能拿到手的只有＄210．00的60％至65％，即＄126．00至＄136．00。此数额还要扣除55％至65％的诊所运作开销（Overhead），才是医生看此病人所能得到的税前收入。不知其他州法律怎样，在密西根州，对有语言障碍的病人，医院或诊所有义务为他们配备免费翻译。说起来有人可能不相信：一个Medicaid的复诊病例，医生索取的是＄75．00，只能从Medicaid得到＄30．00，而诊所请一次翻译的起价却是＄50．00。

　　普通的嗓子疼，可能是病毒性咽炎什么的，不碍大事，但在5分钟内医生必须用他所学知识和经验对你的嗓子疼做出正确的诊断，以保证你得的不是咽喉癌或其他严重的病症。医生的诊断使你悬着的心可以放了下来。他收你＄75．00，但他为他的诊断所付出的法律责任是无法用金钱去衡量的。

　　三、医生生活与收入

　　不可否认，医生收入在普通人群中确实偏上，但医生不是商人，而是职业服务人员（Professional）。谈论医生收入时，必须考虑到他们在时间和金钱上的高投入，职业风险，及相关的生活品质。不要说每周50－70小时的工作时间和随叫随到的夜班、周末和节假日值日，单单漫长的训练周期本身（从本科算起11－15年）就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一个普通的基础保健医生每天早上5－7点钟开始上医院查房（看病人人数而定），然后赶到诊所开始门诊。顺利的话一切按时间表进行，若是比时间表滞后，则常常连午饭及入厕的时间都没有。下午4－5点钟左右结束门诊后，还要面对一大堆的Paperwork（病人所要填写的各样表格，保险公司要求的医疗信息，以及与其他医生如专科医生交流所需的信函）和病人要求回复的各种问题（化验结果的解释，药物副作用，新的症状等等）。所有这些都在无偿占用医生的时间。专科医生所花费的时间则更长。在美国你所得到的服务是一对一的服务，你的医生有义务回答你的任何电话咨询，即使是在半夜三更时（有值班医生代替），除非你不用他。这与在中国每个医生一天看50至60个病人，医生常常在没有了解清楚病情的情况下就作出诊断并对此毫不负责的服务相比，是不可同日而语的。

　　如前所述，当医生向你的医疗保险公司索取＄75．00时，实际收到的有可能只是它的60－65％，而此收入还需减去诊所为此付出的运作开销，如每月房屋水电租金，护士、医生助理、秘书、病史转录员（Transcriptionist）、Billing专家、档案管理员、以及诊所经理等员工的薪水及福利。在美国，一个诊所的平均运行开销是毛收入的50－65％。扣除了所有这些开销之后，才是医生的税前收入。可以算算还剩多少。很肯定地指出“美国一般的family　care医生一年进账二十万美元左右，要是爬上专家的位置就是四十万左右，更有甚者，专门给体育明星、电影明星、大富翁看病的高级大夫，一年少说也是八十万”，医生的收入早已不是秘密，只要打入“physician　compensation　survey”，就能找到无数的资料。普通医生（内科，儿科，妇科，及家庭医生等等）的平均收入很少超过＄150，000。专科医生则视其行医风险及训练时间而定，＄200，000－500，000不等。高收入的专科一般都涉及手术及操作，但因其面临的行医风险，所需购买的医疗事故保险也要比普通医生要高几倍。

　　最后要提的是“医疗业是美国近年来惟一一个不受经济低迷影响的行业。其他行业工资紧缩的时候，看医生的费用非但没有降低，反而以超过通货膨胀率好几倍的速度疯狂上升。现实情况是，相对通货膨胀率而言，因医疗事故保险费的持续上涨及医生服务费报销率的相对下降，美国医生的实际收入已是逐年下降。另一方面，因为没完没了的Paperwork，医生的工作时间却越来越长。即使如此，医生在美国却没有像其他行业一样有自己的工会来保障医生的权益。因为医生若是罢工，必然违背其救死扶伤的职业道德。

　　四、医疗事故保险

　　论到医生的收入，一个无法回避的问题就是医疗事故保险费。对于许多医生来说，税前收入还应去掉用来购买医疗事故保险的费用，才是他们真正的税前收入。法律诉讼对医生的行为规范作了限定，使他们不能随意草菅人命。但医生因医疗事故败诉所应作出的赔偿在大多数州都是不封顶的。为了保证有足够的赔偿能力，许多医生都不得不购买医疗事故保险。手术和操作程序越复杂，承担的风险越大，面临法律诉讼的机率也越高，因此投保费也越高。这本身并不是一个问题。问题是因为对医生索赔金额无封顶限制而导致的城镇地区医疗事故民事诉讼费用的上涨，使得自1990年至2000年短短的十年内，医疗事故保险费上涨了140％。与此相比，同期医疗费用的增长仅为60％。以2001年的密西根州为例，妇产科的平均年医疗事故保险费为＄106，000，外科为＄81，000，内科为＄29，000。这在美国各州中还只是居中而已。如果你是医生，你辛苦赚来的收入的三分之一至四分之一要用来购买医疗事故保险，你的情况会是怎样？

　　因医疗事故保险费的上涨而导致的医疗保健危机已在许多州造成了不良的影响：许多医生因付不起高额保险费，或被迫提前退休，或迁居至诉讼率低的地区，或无保险行医，或放弃高风险手术及操作等。受此影响最大的专科是创伤科及妇产科。在某些州，高达20％的妇产科医生被迫歇业，以至孕妇分娩只能去急诊室。在此压力下许多医院、养老院及其他医疗保健机构也不得不关闭，或减少它们为社区所能提供的服务范围。

　　五、在美看病

　　美国看病采取的是预约制。对于在大陆已习惯了随时挂号就诊的人来说，确有其不便之处。但此制度的本意是要保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。病人看病时常常会遇到按时赴约却被晾在一边坐冷板凳的现象。造成此现象的原因是多方面的，但很少是因医生的缘故。一般情况下，专科初诊时间约45－60分钟（视各科而定），复诊约15－20分钟。遇到复杂病例，则很有可能超过预定的时间。大部分的医生都不会因为时间到了问题还没解决就把病人扫地出门，因医德及所面临的可能的医疗诉讼限制了他们不能这么做。美国病人对于这样的等待大多都能理解，因为他们知道，如果需要，他们也有权利占用医生更多的时间。造成病人等医生的更普遍原因则是有些病人的不守时。一般诊所均要求初诊或复诊病人提前15分钟左右赴约以完成可能需要的Paperwork。但不是每个病人都会这样做。由此导致的医生的晚诊若是不加限制，势必引起连锁效应，使其他按时赴约的病人无辜等待。所以很多诊所都对晚到病人有严格规定：迟到一定时间后须重新约诊。屡次迟到者则有可能会永远失去在此诊所看病的机会。

　　对有语言障碍的，可向诊所或医院要求提供翻译服务（常常是免费的）。

　4　“非自由状态”弊端也不容忽视

　　虽然让医生成为自由职业者会有很多问题，但是主张医生成为“自由人”的人认为，医生“单位人”身份不改变，不让医生流动起来，所产生的问题就会越来越严重。

　　卫生部副部长王陇德日前在2006期北京大学－辉瑞医院管理培训课程项目结业仪式上作专题讲座时提出，医学是一门经验学科、晚熟学科。近半个世纪以来，医学技术飞速发展，大量高新技术被应用于医学领域。医务人员掌握有大量的隐性高科技知识资本，可独立执业，在社会阶层分类上属自由职业者。另外，医务人员还特别注重自我专长的发挥，希望能解决业务工作中的难题。

　　有学者认为，如果不让医生“自由”，一是医生的合理收入难以提高，医生人力资本的价值难以体现，导致“暗流”更甚。复旦大学日前完成的一项医务人员分配制度研究发现，以全社会职工平均工资为标准，发现航空业职工平均工资是全社会平均工资的2.47倍，邮电通讯业是1.73倍，普通高等教育部门是1.71 倍，自然科学研究部门是1.6倍，社会科学研究部门是1.69倍，信息咨询业是1.86倍，而卫生行业只有1.19倍。91.3％的医院领导和92.2％的医院职工认为，目前医生收入远远没有体现其劳务价值。由于正常途径难以给予医务人员合理的收入，医务人员凭借自己的垄断技术，开始想方设法寻找工资外的收入渠道，“堤内损失堤外补”。

　　经济学家则从医生的人力资本产权也是一种私有的产权角度，分析医生为什么会“走穴”。北京大学经济学教授周其仁认为，人力资本的产权有三大特征：第一，天然归属个人。第二，人力资本的产权权利一旦受损，其资产可以立刻贬值或荡然无存。第三，人力资本总是自发地寻求实现自我的市场。

　　医生不自由，另一个直接影响是“公立医院变得越来越庞大”。一位大医院的院长告诉记者，他作为院长每年都要为动员老医生退休而费尽口舌。老医生不愿意退休。医生出口不畅，公立医院有高级职称的医生越来越多，专家也越来越多。医院为了激发大家的工作积极性，就要为这些专家配备相应的病床资源、助手、护士。“医院就像是老大爷的‘裤带’，越缠越大”。

　　医生们反映，如果医生是自由职业者，医生的各种信息就得公开透明，这样也利于患者选择医生。但是目前这种医生固定执业的方式，使得医生的信息只被院方掌握，很不透明，对“败德”医生难以有一个立足于诚信的惩处机制。这就使一些责任心不强的医生无视患者安全，频繁发生医疗事故。一位医生反映，在北京有一位产科主任，在一家医院发生了多起事故，被该院解除了主任职务。但是没过几天，她摇身一变，又成了另一家医院的产科主任。

　　王陇德认为，应按照自由职业者的从业规律，改革对公立医院医务人员的管理模式，从计划经济体制下的“单位人”，变为市场经济条件下的“社会人”管理模式，实施国际上对医务人员管理通行的兼职管理方式。此举的好处在于：一是规范医疗服务管理，改“走穴”为有组织的外出会诊、手术，从而保证患者就医安全；二是减轻重病患者的费用负担，特别是陪员、旅费、住宿等间接经济负担；三是充分发挥高技术人力资源的作用；四是为基层医疗机构直接培训人员；五是鼓励医务人员钻研业务技术，优劳优得。

　　有学者认为，按照现有的事业单位收入分配体系，很难提高医务人员的总体收入。让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的需方垄断，让市场决定医生的劳务价格，通过市场使医生的价值得到合理体现。从目前的情况看，医生劳动力的“解放”，将会提高他们在劳动力市场上的谈判能力，也许会抬高医生的工资；但是破除垄断后，医疗服务行业将能够吸收更多的劳动力，激烈竞争会制约医生收入的增长。最终，医生的工资都是他们亲自参与市场谈判的结果，能够反映医生劳务价值的市场均衡价格，从而体现医生的价值。大多数国家的经验已经证明，开放医生市场，让市场决定医生的报酬是可行的。

　　5　医生能绝对自由吗

　　记者在采访中了解到，很多国家对医生人力资本产权的私有性认识很清楚，所以一些国家的政府把医疗事业确定为公益性事业，医生的价值则通过多种方式体现。国外医生的行医规律体现了自由职业者的“个人、合伙或公司化”和流动性强的执业特点。医务人员可以自行开业，联合开办医疗机构或受雇于大型医院；一人可分时段在多个地点执业。但是在很多国家，医生也不是绝对的自由，对医生的流动行为有很多限制。

　　一位了解美国医疗卫生体制的“医生公司”负责人告诉记者，由于美国人口少，医院病人也少，医生固定在一家医院工作的管理成本很高，所以从上个世纪80年代美国大力整合医疗资源，组建医院集团，通过让医生在集团内部流动，降低管理成本。即使是“医生公司”，也只是在医院集团内部流动，而不是放开了到处行医。

　　另外，国家发改委、卫生部的有关人士不久前在阿根廷考察时了解到，阿根廷为了弥补医生在公立医院收入不足的问题，也采取了其他办法。医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，所以医生的收入一般是社会平均工资的3～4倍。

　　阿根廷的公立医院医生待遇很低。阿根廷人认为行医就是奉献，政府规定公立医科大学毕业的学生必须到公立医院“服役”7年以上才能到其他地方工作。所以绝大多数名医就算在私立医院就职，也会每周到公立医院工作一两天，作为他们对社会的回报和奉献。

　　在韩国，多年来医生是固定在医院工作，到了2005年政府才宣布，从2006年起实行医生自由执业制度。实施该制度后，医生可自由选择医疗服务机构。与此同时，医疗体系也有所调整，将门诊部、医院、综合医院和综合专业疗养机构（大学医院）四级分级制，改成门诊部、医院和综合专业医院三级分级制。

　　1　跟着医生“走穴”

　　武明（化名）大夫是北京一家三级医院的内科副主任医师。不久前，记者跟随他坐火车到700公里以外的一家区级医院行医。他这次是擅自外出行医，他所在的医院并不知道，也就是在“走穴”。　　他这次去的这家二级医院生存比较困难，为提升实力，在一家“医生公司”的帮助下，与北京的一些医生建立了合作关系，公司定期安排这些专家去该院出诊、带教医生，帮助建立一支技术梯队。

　　他在“走穴”的这家小医院停留了5天，时间安排得挺满，既要出门诊、查房，又得指导医生做疑难病人的检查，还要到该院的社区卫生站义诊，有时候晚上还要给医生讲课。

　　区级医院的水平和条件有限，也不像大医院那样管理严格，医生工作的随意性很大。武明对自己的行医过程考虑得非常仔细，为的是避免出麻烦。出门诊时，由于他在当地没有处方权，都是和当地医院配给他的助手商量之后，再由助手开处方。大医院查房往往得一上午时间，而这家医院平时查房也就一个小时，比较简单。武大夫要逐步改变当地医生这种随意的工作习惯。他在这家医院5天里要查两次房，对每个病人的情况尽量仔细分析，所以每次查房都得用3个小时。

　　为了避免医疗纠纷，他改变了以前这家医院的医生拿着病历走到患者床前分析病情的习惯。他先是在医生办公室把患者的病历仔细看一遍，把患者的大致情况记在一张纸上，把病历本留在办公室，再带着年轻医生到病房。每走到一个患者床前，他先听诊、把脉、触叩，再对照自己带的那张记录纸，记一些新的情况。检查完病区的患者后，他带着医生回到办公室，再一一对照病历分析、讨论每个患者的治疗情况。

　　记者随手记录了他和年轻大夫的一些讨论内容：对一位刚住院的患者，接诊医生诊断是急性胰腺炎，认为要做手术。武大夫认为是重型胰腺炎，他提醒管床大夫，对这类患者手术治疗并不能降低死亡风险，所以要向家属交代清楚病情，并且要用床旁B超进行监护。接着他又详细讲述了胰腺炎的分型。在他讲述时，围坐在办公桌旁的5位医生记得非常仔细。时常还有护士过来听一阵。

　　区级医院的病源比较少，到了下午门诊挺冷清。武大夫忙惯了，没有病人，觉得闲得难受，他听说该院有一些社区卫生站搞得不错，就主动和院方商量，利用下午空闲时间去社区坐诊。记者跟随他去了两家社区卫生站，居民对他的到来异常热情，每个下午，他都要看十多位病人。他常常是一边问病情，一边进行健康科普教育。在社区的两个下午，他遇到两位因心理问题而焦虑、抑郁的女患者，她们对自己的问题并不了解，认为自己心脏有问题。武大夫除了向她们解释病因，还告诉她们，这种心理问题要去心理科治疗。

　　据了解，为聘请北京专家，院方事先购进了300多万元的新设备，还要向“医生公司”支付10万元的费用，另外，每天还要给专家支付600元的费用。对基层医院来说，支付这些费用有一定的压力，但是基层医院和患者很需要。武明大夫这一趟可以挣到3000元钱。

　　2　越来越多的医生自行外出行医

　　近几年，医生不经院方派出而自行外出行医，北方称为“走穴”，南方称为“炒更”。武明医生告诉记者，他们并不太喜欢“走穴”这个词，他外出行医，一般只是和医院打个招呼，告诉管理部门自己外出了，这段时间不在北京，但是并不说明去哪里，去干什么。之所以不明说，他担心过于透明后，本院的人会议论自己是去挣外快、干私活。另外，擅自外出行医，目前毕竟是不合法的行为，不能拿到桌面上明说。但大城市的医生还是在执著地擅自外出行医，而且从过去以外科、口腔科为主，扩展到内科等科室，外出的医生不仅有大腕，还有一些年轻大夫。

　　对此，一些业内人士这样分析其中的原因：一方面是医疗市场的竞争越来越激烈，基层越来越需要既能迅速为医院吸引病人，又能满足患者需求的技术支援。另一方面，大城市的生活支出不断走高，如果不“走穴”，有些年轻医生恐怕入不敷出。38岁的武明给记者算了一笔账，他虽然在大医院工作，但是医院发的每月固定工资、绩效奖金加起来只有3800元钱，有时候好一些能达到4000多元。他每月供房子花去2000元，孩子上学和报课外班要花去1000多元，家里日常开支也得近1000元，还要给老家的父母一些钱，算下来，如果仅靠工资收入，他每个月都要负债。作为一家之主，他只能选择“走穴”。

　　另外，外出行医、手术增多，医生也另有隐情。一位医生告诉记者，内科专家在大医院的工作压力很大，每天门诊、科研、教学任务很重，外出几天到基层医院出诊，外地的病人不多，可以说是一种放松、调整。而外科医生之所以选择“走穴”，主要是由于大医院的医生多，每个人上台手术的机会偏少，所以要到外地拓展业务。北京大学某附属医院的一位心外科医生告诉记者，他所在的心外科有8名医生，每年的手术只有100多台，“还不够主任们做的，我们底下的医生根本吃不饱”。

　　此外，当前出现了越来越多的中介机构，有组织地带着医生外出行医，从中“掘一桶金”，也促使这一市场更加活跃。一些专业的医生经纪人非常活跃，组织医生“哪里需要哪里去”，有的经纪人已经网罗了300多位退休的“大牌”医生。“大腕”们也愿意被调遣，他们也需要拓展自己的市场。

　　也有医生告诉记者，有些基层医院长期和固定的大医院医生合作，双方已经适应了彼此的医疗流程和护理管理方式，一旦有纠纷，基层医院也会想办法“摆平”。另外，有些医院看到医生“走穴”难禁，开始默许医生带着麻醉师和护士共同外出，也使得外出行医的医生越来越多。

　　3  “自由行”带来很多危险

　　1999年5月开始施行的《执业医师法》，确立了我国实行医师注册制度。同年卫生部发布的《医师执业注册暂行办法》规定，医师变更执业地点等注册事项，应当到准予注册的卫生行政部门办理变更注册手续。“变更注册后，原来的注册随之取消，医生就得在注册地行医。”北京的陈志华律师说。

　　陈志华说，有些地区卫生主管部门采取了变通的方式，对异地行医的医师实行备案制，只要主管部门认可，医生异地行医就视同合法。“但《执业医师法》中并没有这种变通的办法”。

　　医生“走穴”日益增多，似乎让医生成了既成事实的自由职业者。不少人认为，政府应该就此放开对医生的“管制”，让医生流动起来。

　　然而联系到现实状况后，即使是正在“走穴”的武明，也并不赞同现在就让医生完全成为自由职业者。他认为，现在就让医生成为自由职业者是件危险的事。他告诉记者，像美国等发达国家，医生成为自由职业者是有前提的。首先这些国家有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训，大小医院的医生、护士在临床操作和管理上，程序都基本相同，大小医院的管理水平差异也不大，所以医生自由行医风险不大。但是目前国内医院管理不够规范，医生自由行医的风险还是比较大的，“放开以后，会乱的”。

　　另外，在他看来，目前对医生的监管还没有跟上，缺乏对医生医疗技术水平和医德的客观评价机制。一个医生的技术水平如何，顶多是本院的医生有所了解，社会并不清楚，甚至业内的信息也不是很畅通。一旦放开让医生自由行医，那些技术水平差的医生随意“走动”，有可能成为“炸弹”。

　　一位资深的医政管理者告诉记者，目前我国的医院依然是在实行医生24小时值班制度，医院的三级查房制度也是根据医生是医院的固定职工设计的，这就要求医生在法定工作时间“盯”在医院，“盯”住自己的病人。如果让医生自由行医，医生工作分成了多个时间段，导致病人缺乏一个连续管理程序，肯定要出问题。

　　4　“非自由状态”弊端也不容忽视

　　虽然让医生成为自由职业者会有很多问题，但是主张医生成为“自由人”的人认为，医生“单位人”身份不改变，不让医生流动起来，所产生的问题就会越来越严重。

　　卫生部副部长王陇德日前在2006期北京大学－辉瑞医院管理培训课程项目结业仪式上作专题讲座时提出，医学是一门经验学科、晚熟学科。近半个世纪以来，医学技术飞速发展，大量高新技术被应用于医学领域。医务人员掌握有大量的隐性高科技知识资本，可独立执业，在社会阶层分类上属自由职业者。另外，医务人员还特别注重自我专长的发挥，希望能解决业务工作中的难题。

　　有学者认为，如果不让医生“自由”，一是医生的合理收入难以提高，医生人力资本的价值难以体现，导致“暗流”更甚。复旦大学日前完成的一项医务人员分配制度研究发现，以全社会职工平均工资为标准，发现航空业职工平均工资是全社会平均工资的2.47倍，邮电通讯业是1.73倍，普通高等教育部门是1.71 倍，自然科学研究部门是1.6倍，社会科学研究部门是1.69倍，信息咨询业是1.86倍，而卫生行业只有1.19倍。91.3％的医院领导和92.2％的医院职工认为，目前医生收入远远没有体现其劳务价值。由于正常途径难以给予医务人员合理的收入，医务人员凭借自己的垄断技术，开始想方设法寻找工资外的收入渠道，“堤内损失堤外补”。

　　经济学家则从医生的人力资本产权也是一种私有的产权角度，分析医生为什么会“走穴”。北京大学经济学教授周其仁认为，人力资本的产权有三大特征：第一，天然归属个人。第二，人力资本的产权权利一旦受损，其资产可以立刻贬值或荡然无存。第三，人力资本总是自发地寻求实现自我的市场。

　　医生不自由，另一个直接影响是“公立医院变得越来越庞大”。一位大医院的院长告诉记者，他作为院长每年都要为动员老医生退休而费尽口舌。老医生不愿意退休。医生出口不畅，公立医院有高级职称的医生越来越多，专家也越来越多。医院为了激发大家的工作积极性，就要为这些专家配备相应的病床资源、助手、护士。“医院就像是老大爷的‘裤带’，越缠越大”。

　　医生们反映，如果医生是自由职业者，医生的各种信息就得公开透明，这样也利于患者选择医生。但是目前这种医生固定执业的方式，使得医生的信息只被院方掌握，很不透明，对“败德”医生难以有一个立足于诚信的惩处机制。这就使一些责任心不强的医生无视患者安全，频繁发生医疗事故。一位医生反映，在北京有一位产科主任，在一家医院发生了多起事故，被该院解除了主任职务。但是没过几天，她摇身一变，又成了另一家医院的产科主任。

　　王陇德认为，应按照自由职业者的从业规律，改革对公立医院医务人员的管理模式，从计划经济体制下的“单位人”，变为市场经济条件下的“社会人”管理模式，实施国际上对医务人员管理通行的兼职管理方式。此举的好处在于：一是规范医疗服务管理，改“走穴”为有组织的外出会诊、手术，从而保证患者就医安全；二是减轻重病患者的费用负担，特别是陪员、旅费、住宿等间接经济负担；三是充分发挥高技术人力资源的作用；四是为基层医疗机构直接培训人员；五是鼓励医务人员钻研业务技术，优劳优得。

　　有学者认为，按照现有的事业单位收入分配体系，很难提高医务人员的总体收入。让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的需方垄断，让市场决定医生的劳务价格，通过市场使医生的价值得到合理体现。从目前的情况看，医生劳动力的“解放”，将会提高他们在劳动力市场上的谈判能力，也许会抬高医生的工资；但是破除垄断后，医疗服务行业将能够吸收更多的劳动力，激烈竞争会制约医生收入的增长。最终，医生的工资都是他们亲自参与市场谈判的结果，能够反映医生劳务价值的市场均衡价格，从而体现医生的价值。大多数国家的经验已经证明，开放医生市场，让市场决定医生的报酬是可行的。

　　5　医生能绝对自由吗

　　记者在采访中了解到，很多国家对医生人力资本产权的私有性认识很清楚，所以一些国家的政府把医疗事业确定为公益性事业，医生的价值则通过多种方式体现。国外医生的行医规律体现了自由职业者的“个人、合伙或公司化”和流动性强的执业特点。医务人员可以自行开业，联合开办医疗机构或受雇于大型医院；一人可分时段在多个地点执业。但是在很多国家，医生也不是绝对的自由，对医生的流动行为有很多限制。

　　一位了解美国医疗卫生体制的“医生公司”负责人告诉记者，由于美国人口少，医院病人也少，医生固定在一家医院工作的管理成本很高，所以从上个世纪80年代美国大力整合医疗资源，组建医院集团，通过让医生在集团内部流动，降低管理成本。即使是“医生公司”，也只是在医院集团内部流动，而不是放开了到处行医。

　　另外，国家发改委、卫生部的有关人士不久前在阿根廷考察时了解到，阿根廷为了弥补医生在公立医院收入不足的问题，也采取了其他办法。医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，所以医生的收入一般是社会平均工资的3～4倍。

　　阿根廷的公立医院医生待遇很低。阿根廷人认为行医就是奉献，政府规定公立医科大学毕业的学生必须到公立医院“服役”7年以上才能到其他地方工作。所以绝大多数名医就算在私立医院就职，也会每周到公立医院工作一两天，作为他们对社会的回报和奉献。

　　在韩国，多年来医生是固定在医院工作，到了2005年政府才宣布，从2006年起实行医生自由执业制度。实施该制度后，医生可自由选择医疗服务机构。与此同时，医疗体系也有所调整，将门诊部、医院、综合医院和综合专业疗养机构（大学医院）四级分级制，改成门诊部、医院和综合专业医院三级分级制。

　　2005年的一天，我终于下定了决心，彻底脱掉那曾经令我为之自豪的白大褂、放下那曾经伴我七载寒暑的听诊器，从此离开医生这一神圣的职业。

　　身边的朋友、同事及相熟的病人们都不理解我这行径。我毕业于名牌医科大学，勤学肯干、待人诚恳、水平不赖，多数内科的常见病均能漂亮地进行诊治。处方费用为整个科室最低，且从不收受病人红包。很多病人在我这里看过病后都喜欢再找我复诊或以后患病时首先咨询于我。曾被科室民主投票评为“医德高尚”，认为是科室最有前途的年轻人。

　　到底是什么使我在“生命所系，健康相托”的医学生誓言犹在耳，职业生涯正在平稳快速上升的时候毅然放弃呢？任何人坚持从事某一行业，必然会有他从该职业中获取并认可的回报。这种回报要么是社会地位、评价，要么是物质报酬，医疗行业当然也不例外。一个人的职业活动对社会有益，应该获得一般意义上的社会信任，当他为社会贡献或者创造价值时，有理由要求获得名实相符的社会评价。职业生涯中，诚实劳动应该获得应得的符合他工作技术含量、社会贡献的报酬。而事实上又怎样呢？

　　在人群对医疗常识认知度尚低的社会中很容易形成人们对医院期望值过高，难以理解医疗行业的高风险性、复杂性和治疗结果的不可预知性等，以为医生总可以“妙手回春”，认为付出了金钱，理所当然应该换回健康。然而很多疾病并没有所谓的“灵丹妙药”或仅能用药物控制。而近代医学的高科技化、医药价格管理的混乱令医疗费用过高，患者承受压力太大，社会各种保障政策又难以覆盖，尤其是长期病患或经过“尽力抢救”无效花费了大量的钱财。加上政府对医疗行业的甩包袱，这样就很容易形成人们对医务工作者的积怨。医务人员也是普通人，他们在职业生涯当中必然也会有疏忽、有可能犯错。由于他们服务对象是人，他们的过失往往会导致患者人身的伤害。在信息发达的现代，这种过失往往被不负责任的媒体无限量地放大，加剧患者对医务人员的不信任感。

　　在法治健全的社会，任何人的犯错未经正当程序，是不得非法剥夺他们的基本人身权利的。但在我国又如何呢？

　　2006年5月26日，暨大华侨医院因患儿发热入院15小时后抢救无效死亡。患儿家属聚集60余人，强占儿科病区、门诊、围攻、追打儿科医护人员，阻挡医务人员开展医疗救治服务，致使儿科门诊停业、病区被迫关闭……前后共持续12天，导致两个临床科室关闭，直接经济损失200余万元；2006年4月10日，患者因注射“低分子右旋糖酐”后成植物人状态，患方家属聚集200多人在院内游行4小时，索赔金额1500万元。后经惠州市卫生局、法院、公安、区政府介入调解后，以院方无条件答应患者后续治疗费用而了结；我的一位大学同学毕业后分配在广州某医院，由于某病人自觉疗效不佳，认为医生用了他钱又耽误了他病情，于是拔刀捅进了正在为其检查的医生（我同学）颈部，幸亏抢救及时才保住了性命；我所在地区某医院，一名车祸致颅脑外伤病人经手术抢救无效死在手术台上。家属们认为手术前病人还没死亡，是手术中被医生“杀死”的。群情汹涌，整条村百余人围攻、殴打经治医生。扛着“杀人凶手XXX”标语堵塞医院大门。将为保护医务人员的警员约十人禁锢在接待室内长达7小时，不准进出不准送茶水以及大小便，扬言谁进出就打死谁。甚至上前劝解的院方负责人、医生、医院保安员及卫生局工作人员均遭受打骂，其中一名院长打伤致住院近一月。其他医务人员因为过失被患者告上法庭，被判承担巨额赔偿甚至入狱的例子也不少见。最近深圳某医院医务人员甚至需要头戴钢盔上班！由此可见，救死扶伤的医务工作者在当今社会严重缺乏社会尊重及人身安全保障。

　　人们会说，你们行业风险是高，但你们收入很高啊。我之前所在的医院是全民所有制的事业单位，我是正式编制的国家干部身份，人事局核定每月工资是一千七百余元。而我们科主任，医学本科毕业后在临床干了二十年，已获得主任医师（正高）职称，月工资也不过二千元左右。奖金举门诊为例，我看一个病人院方收取一元挂号费，六元诊金，然后按10%即0.7元/人发奖金，治疗费可以提取不大于20%作为奖金，检查费国家已经明令禁止与收入挂钩。一个门诊医生一个月能开一千张处方已经是很获得病人信任、非常繁忙的了。内科门诊能有多少治疗呢？多数是开处方吃药打针的。此外还需要经常值夜班，值一个夜班医院补贴以前是5元，后来是7元。这样算下来我每月总收入也不过三千左右罢了（事实上在大锅饭的事业单位主任也高不了我多少）。据我所知，本地较大车行维修摩托/汽车的一般技师月入至少都有三千，更勿论与教师、律师、公务员等比了。相较之下，医生多是读了五年本科毕业出来，维修的是最复杂的人体疾病；技师多是中技甚或初中毕业，维修的是相对简单得多的车辆。前文已提过医务工作风险之高，而维修机械风险基本没有。即便过失搞坏客人车辆，也仅赔付零件，绝不会被围攻殴打，更不会被认为犯罪而送去坐牢。但一般的技师收入却相当于甚高于主任医师正当收入水平。人们会说，你们灰色收入多嘛。我不讳言，红包、开单提成、回扣这些是很可观的。但这些收入都是违法违规，并且建立在加重病人负担的基础上，背离我们的职业道德。收受这些东西，我们一方面要受良心、医德的谴责，另一方面还要提心吊胆。被医院、卫生行政部门、纪检监察部门发现此行径，轻则批评教育，重则吊销医师执业证书甚至判刑。我自认自己一方面医德、良心尚可，另一方面胆小不敢犯法，红包、回扣都不敢收，推不掉则上交。于是，我的大学同学、周围同事都纷纷买车买楼时我名下还是无任何不动产。在我离开医院的时候，开着的是一台十年前父母出资购买的摩托车。

　　当光荣与理想破灭、付出与回报相距极大时，我只有选择逃离。

　　决心挖山不止。他与医院签下协议，分106年偿还这笔债。他算过，到自己孙子这一辈，就能还完――

　　1月31日下午3时，郭玉良最后瞥了一眼自己在北京安身的小屋，黯然踏上了归途。

　　在这之前，尽管行程非常匆忙，门外，老乡的白色两厢轿车早已等候在那里。可他依然细心地一遍遍收拾着衣物。这包括两双旧鞋，几件旧衣服，以及一张四方尼龙纸。当然，最重要的是妻子张桂芳的骨灰盒。

　　所有在医院见过郭玉良的人众口一辞：他是个特别疼爱妻子的丈夫。妻子的尸体在冰冷的太平间里躺了6个月后，这天上午终于穿上他特意买的新衣服，火化成一捧灰。火葬场出具的收据上写着花费：护灵花20元，骨灰袋5元。

　　这是他为那个“爱撒娇”的伴侣花掉的最后一笔钱。以前，他顶多只给她买些小零食，或者一把梳子。就在妻子去世前不久，他算计了两个月，终于花140元买回一件黑色羽绒服。这是妻子生前穿过的最贵的一件衣服。

　　在北京市清河马营村这间租来的8平方米的小屋里，郭玉良和妻子静候着第二个孩子出生。出工回来，看着大腹便便的妻子转身不方便，他总是亲自做好饭，端到她跟前。闲下来，两个人算计着，再打几年工，就回到小村，“踏踏实实过日子”。

　　如今，这一切都成了泡影。2006年7月27日，因为剖腹产手术后大出血引发的持续高烧、腹腔血肿、胃溃疡、脾梗塞等症状，经过47天抢救后，结实的妻子死在手术台上。

　　此刻，面容憔悴的丈夫即将带着妻子的骨灰，搭乘老乡的汽车，汇进返家过年的人流中。结婚7年来，他们俩人一直互相扶持。如今，一个人生走到了终点。她的归处，是村头一片冻土上的小小坟包。因为孩子尚未成人，不能为她举行葬礼。

　　另一个人的黑暗则刚开始。郭玉良的口袋里，揣着一份106年的还款协议。协议另一方是北京大学第三医院。由郭家人起草的协议白纸黑字，双方用黑色墨水签下字据，约定：郭玉良每年偿还北三医院5000元,所有欠款,分106年,由子孙三代还清。