近日来，国内甲型H1N1流感数量激增，截至6月29日18时，内地已报告766例确诊病例。珠三角地区更是进入甲型流感社区暴发期，部分学校已提前一周放暑假。

      6月29日，卫生部卫生应急办公室副主任梁万年在新闻发布会上分析目前形势时表示：未来一段时间，我国输入性病例仍将不断出现，本地感染病例将进一步增加，聚集性发病或局部暴发已难以避免。他说，随着我国病例数的不断增加，患有慢性基础性疾病者、儿童和孕妇等高危人群，极有可能出现重症或死亡病例。今年秋冬季出现甲型流感广泛传播或流行的可能性进一步加大。

      尽管广东已被列为社区暴发的高危区域，但记者在广州市看到，老百姓对疫情扩散并不恐慌，依然该逛街的逛街，该坐地铁的坐地铁，生活未受影响。与此前不同的在于政府的防控显得更为严密。这几天，广州的小区巴士，已贴上了“已消毒”字样。

      北京协和医学院公共卫生学院院长黄建始告诉记者，尽管只是广东出现了多个社区暴发，但全国已是“一盘棋”，各地出现社区暴发的可能性均不能排除，完全避免几乎不可能，只能积极做好准备，尽量降低损失。“甲型流感病症较轻，恐慌没有必要，但要积极做好自我防护。”

       6月23日，中国疾控中心首席专家曾光对记者表示，现有形势下，光靠“堵”是很困难的，而将发生疫情暴发社区“围”起来，避免进一步扩散还是很必要，因为这样可以拖延传到高危人群中的时间。他提醒道，社区暴发期，老百姓更应注重培养公共卫生行为，文明咳嗽、文明打喷嚏、勤洗手、少去人多拥挤场合、减少聚会。出现症状的人，首先要戴口罩，别带病工作。家中如有高危人群，应做好管理。

罕见怪病折磨青春  骨科专家全力救治

骨溶少女坚持到底

本报记者  唐  珍

编后：如果您知道治疗骨溶解症的最新资讯和方法，请拨打本报编辑部电话010-65363784，为娅娅伸出援手吧。

对对于大多数女孩来说，18岁到22岁是生命中最绚烂的年龄：在大学校园里徜徉，与同学在青山绿水间流连，和男朋友在月光下漫步———青春年华是多么美妙啊！然而，上天有时候却是有失公允的，对同样处于花样年华的22岁的刘娅娅来说，这五年却像一场挥散不去的噩梦，她唯一能做的，只能是一次又一次坚强地面对手术，一天又一天地苦苦祈祷，只希望自己的骨头不再继续溶解消失。

      五年来，一种极其罕见的怪病一直在侵袭着年轻的娅娅。这种病叫骨溶解症，它让娅娅的髋骨正在不明原因地神秘溶解消失。据报道，这种病例全世界仅有不到200个，关于治疗方法的记载更是少之又少。如果病情得不到效控制，娅娅可能因全身骨骼溶化危及生命。

卧床5年仍很乐观

6月12日下午，北京很热，强烈的阳光刺得人睁不开眼。但刚刚转院到北京大学第三医院（以下简称北医三院）中央党校院区肿瘤病房的娅娅，却正靠在病床上，努力往窗外看。娅娅忽闪着黑色的大眼睛说，她喜欢夏天灿烂的阳光，因为可以穿好看的裙子。

      第一眼看到病床上的娅娅时，她穿着肥大的病号服，她粉嘟嘟的脸上一直挂着笑，乍一看，就像一个普通的健康女孩。“医生说，只要我积极配合治疗，我的病就会慢慢好的。”娅娅说着，脸上露出希冀的笑容。

      但记者发现，娅娅搭在病床上左腿肿胀得很大，比起右腿来，足足粗了一圈。“这条腿一直这么直挺挺的，已经有五年多了。”娅娅说话时，她眼里流露出的忧郁与无奈，让人不得不承认，疾病正在无情地袭击着这个可爱的女孩。她告诉记者，平时她就只能那么斜靠在床头，不能坐直，不然就会引发髋部的疼痛。在亲人的帮助下，她基本能生活自理，可是，为了避免髋骨再次骨折，她不能下床，甚至不能经常坐轮椅外出———坐久了，髋部也会疼。

全球罕见的怪病

      那么，娅娅得的到底是什么病呢？北京大学第三医院（以下简称为北医三院）骨科关节组的主治医师李子剑告诉记者，娅娅得的病叫骨溶解症，这种病十分罕见。在诊断、治疗过程中，骨科医生们查找了很多资料，决定先为她置换坏掉的关节，这样一方面能治好折断的髋骨，另一方面希望能阻止疾病继续溶解侵蚀周围的骨骼。“没想到骨骼在继续溶解，现在已经开始侵蚀右侧髋骨，骨科手术已经不能解决问题。”

      那么，什么是骨溶解症呢？据报道，这种病可能发生在锁骨、肩胛骨、肱骨、颈椎等身体多个部位，因为前期没有明显症状，发现时大多已经造成骨折或损伤神经了。2005年英国报道了第一例骨溶解症患者，在照X光片时，4岁的阿列克斯被发现下颌骨竟已经完全“消失”!重新移植了一块下颌骨后，换上的骨头同样也在逐渐“溶解”……英国医生对此束手无策。骨溶解症的治疗目前尚无理想的方法，国外医生曾尝试用放射促使溶解骨再矿化，但不能阻止病变发展。

      谈起骨溶解症，李子剑说：“这种病真的非常罕见，因为病例本来就少，医学界根本没有办法进行系统研究，也就没有专门的治疗方法。”据医生介绍，骨溶解症又称鬼怪骨、巨大溶骨综合征，这是一种骨局部大量毛细血管窦及纤维组织增生，并伴有骨溶解为特征的罕见疾病。发病机理现在还不清楚，常误诊为肿瘤、病理性骨折、慢性骨髓炎等。病变起自一骨，逐渐侵及邻骨及周围软组织，有自限倾向。“这种疾病程度难以预测，轻者受累骨功能有不同程度影响，少数病例病变侵及重要器官而致死。”

      面对娅娅的这种病情，北医三院组织了全院的专家进行会诊，但除了尝试用放疗阻止恶化，依然没有想出其他办法。李子剑告诉记者：“放疗可能会带来一些副作用，也不一定能治好她。因为专业所限，我们骨科医生已经无能为力了，希望基因医学领域方面的专家有办法能帮帮这个孩子。”给娅娅做过手术的医生刘岩也呼吁：“医学界如果有其他办法，希望能尽快与三院联系，一起来救救孩子。”

      在北京三院骨科病房，曾与娅娅同病房的病人告诉记者：“这个小姑娘很懂事，总在电话里跟爸爸说她很好，让爸爸放心。人也很坚强，还总安慰病友，真希望她能治好啊！”

姐姐愿为妹妹卖肾

      说起娅娅的病情和治疗，比她大4岁的大姐娜娜是最清楚的。记者见到娜娜时，她正在北医三院骨科病房复印娅娅的病历。一提起妹妹的病，娜娜眼睛就红了，哽咽地说：“娅娅从小就听话，心地很善良，你说怎么就得了这种怪病呢？”

      娅娅的老家在甘肃礼县八房村，因为家里穷，娅娅一开始需要钱做手术时，娜娜回家挨个去敲乡亲们的门，还给在北京打工的老乡打了很多电话，凑了2万块钱，交到医院。“虽然欠了不少债，但想到过一个月妹妹就康复了，我一点也没犹豫。”

      在北京治疗的这3年，娜娜在朝阳找了一个照顾老人的工作，工资全部用来给妹妹治病。但钱还是不够，妈妈就去捡破烂，娅娅一边养病，一边还在租来的房子里靠给附近的服装厂钉扣子挣钱。因为付不起来回奔波的路费，在这3年里，娅娅一家都是分开生活的：她们母女三人都没回过家，家里的爸爸哥哥也没来过北京。刚毅的姐姐紧紧拉住了记者的手说“骨科医生已经没办法了，你们如果知道哪能治，一定告诉我，就是再穷，卖了肾我也要给妹妹治。”

将乐观进行到底  

      虽然病得很严重，但娅娅从不诉苦。她悄悄告诉记者，晚上想起自己的病来，她常常偷偷掉眼泪，但白天醒来她总是去安慰年迈的妈妈和辛苦的姐姐，“她们为了我付出太多了，我再不多点笑，她们会更难过的。”

      记者问娅娅，如果病治好了，她有什么打算，娅娅变得很兴奋，她说想留在北京，找一份自食其力的工作，挣钱还债。她以前跟着张阿姨去过一次颐和园，觉得那里很美，她想等病好了，能在夏天穿上裙子去颐和园拍照。“如果有可能的话，我最想做的事情是去看看海豚，我在报纸上看到过海豚的文章和图片，觉得它们特别可爱，真想亲眼看一看。”

      在娅娅讲述过程中，妈妈和姐姐一直在落泪，病房里打扫卫生的护士也不禁湿了眼眶。但娅娅始终在努力微笑，即使有泪水，也很快用手轻轻拭去。记者始终被娅娅的坚强和对生命的热爱所感动着。不明白病魔为什么要缠住一个这样可爱鲜活的生命。

      采访结束走出病房，在电梯里，记者的泪水终于滑落。面对如此罕见的疾病，我们能做的，也许就是呼吁医生和好心的人都来帮帮娅娅，就是为这个坚强的女孩子和家庭一些鼓励与温情。买了一些水果，记者重新回到病房，告诉娅娅和她的家人，一定要将乐观坚持到底，因为会有更多的人来帮助他们。▲

医院里也有“钉子户”

  ●本报记者  江大红

 房屋拆迁时有“钉子户”不奇怪，可你是否知道医院里也同样有这样一群人，面对院方一次次的出院通知无动于衷，一呆就是数月甚至是几年、十几年？每个患者病情稳定后，都恨不得立马离开那个白色病房，但医院里的“钉子户”们却由于各种原因拒绝出院。他们有不走的苦衷，医院也有赶不走他们的无奈。

      我也不想赖在医院

      没有东北人的高大壮实，个头瘦小的黑龙江鹤岗市人老魏近两个多月来，每天7点，早早地把14岁的儿子放在轮椅上，从北京友谊医院医技楼7层病房挪到人来人往的门诊大厅，支上写有“还我儿子”等标语的纸牌子，双手不停地给无法动弹的孩子按、捏、搓、揉四肢，偶尔抬头看看围观者，以此向院方施压。41岁的他早在去年11月份便被告知：“孩子病情已稳定，可以出院了。”但老魏怎么也想不通，两年前还活蹦乱跳、和父母一块爬长城的儿子，怎么变成了无法自己吃饭喝水、不会大小便的“植物人”。

      2007年8月1日，老魏的儿子因脑积水在友谊医院神经外科接受全麻手术后，出现乏力、走路不稳等症状。2008年2月25日进行的手术中，发生颅内感染，导致中枢神经被严重破坏。老魏认为，儿子成了现在这样，部分是医院的过失。他本想通过“赖”和“闹”的方式，迫使医院尽快给予治疗或提高赔偿费，但似乎并没有成效。最初医院保安、110偶尔还会来撵他，但现在除了偶尔有好心人给他们买点吃的、给点钱之外，已无相关部门过问，更无救助机构探访，一家三口陷入前所未有的困境。

      “我也知道自己采取这种极端方式不好，但实在没办法。”老魏对《生命时报》记者说。         

       为了给孩子治病，他已经负债五六万元，妻子因为伤心过度得了尿毒症，靠每周三次的血液透析维持生命。“老家的房子早卖了，北京又没地方住，让我们出去，我们能去哪？”

      据老魏讲，目前医院承认在治疗出现的事故中负有一定责任，打算赔偿40万元，但老魏认为，这些钱不足以担负日后儿子的治疗及生活费用。当记者就此询问友谊医院相关人员时，被告知目前医院已起诉老魏，由于已进入司法程序，所以该人员拒绝透漏更多信息。

医院因此不堪重负

      其实，像老魏这样赖着不走的“钉子户”已成为医疗机构公开的秘密，不管是大医院还是小医院均难幸免。北京天坛医院医务处处长王强感叹“终于有媒体来关注这个现象了。”他坦承，类似老魏的“钉子户”在他们医院有7个，最长的“赖”了7年多，甚至有亲属把病房当成旅店，晚上住宿白天出去捡破烂为生。医患双方的这种“持久战”令医院有点“吃不消”。

      “首先，他们占用医疗资源，不仅损害院方利益，无形中其他患者的利益也会受到损害。”长年研究医疗纠纷的中国政法大学教授刘鑫表示，大型医院床位大都非常紧张，“钉子户”长期占据一个病床，就会使另外一个病人延迟入院治疗。经常与“钉子户”打交道的王强对此也深有感触。他说，这些患者往往不愿通过正规渠道解决问题，不管你怎么说、怎么劝都不听，说不走就不走。“我们医院病人平均住院时间为15天左右，赖上一年，光这张床的病床费就高达20多万，再加上他们拒绝负担的医疗费，因治疗或照料产生的医护人员人工费、设备费用等等，已成为医院呆坏账的主要原因。”

      其次，损害了医院形象，甚至可能致使其他病人效仿。拿老魏来说，他除了“霸占”医院一张病床外，还在门诊“宣传”医院的负面形象，可以说已经影响了医院正常的医疗秩序，如果有其他患者效仿，就会导致恶性循环。“医护人员尤其是当事医生看到这种现象，情绪会大受影响。”刘鑫说。

      “其实，最后受伤的还是患者。”一位不愿透露姓名的三甲医院医务处处长无奈地表示，这类患者的增多无疑增加了医护人员的压力，让他们面对危重病人时，首先想到的不是尽力救治，而是如何自保了。“长此以往，中国的医疗技术如何发展？谁愿意再给危重症病人看病？”

三类人成为“钉子户”

      北京市百瑞律师事务所律师龚楠在处理医疗纠纷上也有着多年的经验，她说，目前医院的“钉子户”主要有三大类：一是像老魏这样认为医院存在过错，导致病情恶化的；二是因第三方侵权未承担责任或责任方未明确的，比如在交通事故中，肇事方潜逃或无钱及时支付患者医疗费的；三是因亲友遗弃或拒绝接回家的，这部分以老年人和幼儿为主。“老龄化社会的加重，使得越来越多的慢性病老年患者赖在医院。”上海市交通大学附属仁济医院院长范关荣补充说，每年都有慢性病人因病情突发入住急诊科后，子女拒绝将病人接走。“三甲医院本是以治疗为主的，却被部分人当成了康复所！”

      在北京大学医学部卫生法学教研室副主任王岳教授看来，“钉子户”的产生与我国医疗纠纷的处理机制不无关系。针对发生医疗事故患者的救济途径少，医疗纠纷解决效率低下、公平性差，已成为“钉子户”和“医闹”现象愈演愈烈的主因。“实际上，这种极端行为反映出的，是患者对国家医保制度的不满、对医疗纠纷处理机制的失望，对损残后生活的不安……”

亟需政府积极疏导

      “美国同样有医疗纠纷，却没有‘钉子户’和‘医闹’。实际上，他们约70%的医疗纠纷在患者走上法庭之前就已解决，原因就在于公正、高效的医疗纠纷救济机制。”王岳教授认为，尽管“钉子户”的行为损害医院利益，但我们不该一味谴责他们，光靠“堵”是治不了本的，政府应设计出疏导机制。

      范关荣表示，“钉子户”的存在很大程度上是个社会问题，政府应建立救助机制，避免其因无法交纳医疗费用而产生极端行为。他还强调，相关部门应顺畅双向转诊机制，多建一些康复机构，并依据病人经济情况减免费用。这样可以让病情稳定下来的危重病人及时出院接受专门的康复护理，为医院救治其他病人腾出空间和时间。

      “医疗纠纷的相关法律也亟需修改。”刘鑫教授坦言，法律界人士对医疗纠纷案件普遍感觉是“雾里看花”。有些法律条文，如“医疗举证倒置”等均有不合理性。

      “当然，能够预防‘钉子户’的发生是最好的了。”王岳认为，医院必须加强对医务人员的职业信仰教育和职业素质培养，重塑医患间的信任。只有有了信任，患者才不会像现在这样“鸡蛋里挑骨头”，而会包容、理解医方的一些错误。此外，我国亟待改变保险意识，建立无过错医疗意外保险制度。现有的“医师责任险”只能解决有医疗过错的行为，而对无医疗过错的患者却缺乏保护。▲

公益活动田头的耕作是为了“挖”出最“真实”的感受
治疗时无法说话给护士写的四个字是“全力配合”

关于工作，听到最多的是敬业
却不知他对央视 对自己的岗位 对新闻是个怎样的态度

假如罗京不是新闻联播的主播
他的人生会怎样
他的新闻人生会怎样

“党和政府的传声筒”是否也有所谓的新闻理想
他是否为自己的位置遗憾过

    自5月22日以来，我国内地每天均有新发确诊或疑似病例报告。截至6月1日14时，我国内地共报告36甲型H1N1流感确诊病例和1例疑似病例，并有第二代病例及隐性感染者。确诊病例的增多及二代病例的出现加剧了人们的担忧，甲型流感来势是否会更凶猛？我国社区暴发的可能性多大？
社区暴发不无可能
      中国疾病预防控制中心传染病预防控制所研究员刘起勇在接受《生命时报》采访时表示，社区暴发是指某特定的具体区域内，出现规模性的人群暴发，输入型病例引起的二代甚至三代病例可能引起社区暴发。依据甲型流感病毒的特点，国内的确存在社区暴发的可能，但不必因此恐慌。
      刘起勇解释道，一种病毒是否会引起社区暴发与两大因素有关：一是病毒本身的传染性、致病性。从目前掌握的情况来看，尽管甲型流感的传染性及致病性不及我们当初预想的高，但东莞出现的隐性感染者表明该病无症状情况下同样具有传染性，这大大增加了疫情防控难度。二是防控措施是否严密得当。加拿大、日本等国社区暴发的出现已为我国敲响警钟。不过，我国对甲型流感一直采取了科学、严密的防控措施，这对疫情控制的早发现、早控制非常有利。他因此认为，虽不能排除社区暴发的可能，但这种持续有效的防控使其可能性降到了最低。
防控策略暂不需调整
      针对国内目前的疫情，卫生部流感防治专家组组长、原国家流感中心主任郭元吉认为防控措施暂时无需升级或调整。“我们的防控工作一直都比较超前。”刘起勇也表示，严防输入型病例仍是防控重点，毕竟目前国内绝大多数病例都为输入型。与此同时，对内部病例的监测也不能放松。
      郭元吉则强调，除政府加强“外堵内控”外，个人防护仍是最重要的措施。他尤其提醒，目前正是学生高考的非常时期，防控措施不能放松，应避免十年苦读的考生因甲型流感而错失机会。
一旦暴发分类就诊
     “防控措施不同阶段应有不同调整。”郭元吉告诉记者，假设国内出现甲型流感的社区暴发，有两点应尤其注意。
       一是确诊病例应分类就诊。他说，出现社区暴发时，由于医疗条件、尤其是基层卫生条件的有限性，不可能做到像现在这样，只要确诊不管轻重都能享受到最好的治疗，而应进行分类就诊。“轻症病例应减少不必要的就诊，可居家休息和隔离治疗。但重症病例和易引起严重并发症的高危人群就应及时上医院，接受治疗。”如日本在国内爆发早期，采取感染者一律住院隔离的策略，由于有限的医务人员被抽调到发热门诊，导致重大疾患的正常救治也面临紧张局面。日本政府不得不转变策略，允许轻症者在一般门诊就诊并居家治疗。
       二是关闭出现群体性暴发的学校等场所，减少人群接触机会，防止疫情进一步扩散。近日，卫生部颁布的《甲型H1N1流感流行病学调查和暴发疫情处理技术指南（试行）》规定：如14天内，同一班级出现2例及以上甲型H1N1流感病例时，该班级可停课。▲ （生命时报江大红） 

在这个中午看到蓝天白云，

透过绿的枝叶仰望天空，

说，

就这样，好好活着

就这样，好好活着

再不说，一辈子好长怎么活的话

再不深究，活的意义到底在哪

再不顾虑，是否真有能力去实现那个梦想

就这样，好好活着

一步一个脚印

认认真真，

听从自己的内心

真诚地笑

就这样，好好活着

不火急火燎

不精神紧张

就这样，好好活着

在疾病来临之前，不担心自己的健康

在衰老到来之前，不紧张额头的皱纹

在真正失去之前，不忧心能拥有多长时间

就这样，好好活着

该吃饭的时候吃饭

该便便的时候便便

平和、理性、智慧、快乐地活着

　　美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分地区不同，医学教育在美国属研究生教育（Graduate　Education），必须在修完大学本科所需课程，并通过美国医学院入学考试（MCAT）后，方有资格申请医学院。医学院四年毕业后获医学博士（MD）学位，但想行医，还必须通过美国医生执照考试（USMLE），并经过三至八年不等的住院医及专科（FELLOWSHIP）训练和考试。你要是以为经过以上磨难之后终于可以万事大吉，专心赚钱的话，那是大错特错。每年必须积攒的持续医学教育（CME）学分，及每十年一次的专科再认证考试（Recertification　Exam）要伴随着你直到你决定退休不干为止。如此严格的医学教育及再教育，目的决不是为了行业垄断，而是为了保证医疗质量，强制性地使临床医生对日新月异的诊疗知识得以式不断更新，以对病人负责。美国有着世界上最先进的医疗技术和诊疗手段，这与其严格的医疗教育和研究是分不开的。对此，中国和世界上大多数国家根本无法与之相提并论。

　　在美国，进医学院的绝非只是有钱人的子女。实际上，任何有能力又有兴趣的人，都可申请进入医学院。美国医学院学费昂贵，但大部分的美国医学生都是凭着低息贷款完成学业的。教育和训练时间越长，所欠贷款也越多。根据2002全国学生贷款调查资料，美国医学生本科及医学院平均累积债款为＄91，700，而一般毕业生平均债款仅为＄45，900。

　　美国的医学院招生和专业分配基本上是靠市场调节的。数年前当Managed　Care（统筹保健）模式兴起时，对基础保健医生（Primary　Care　Physician）的需求大增，使得很多优秀的医学院毕业生纷纷涌向此行列，导致专科医生严重缺乏。许多国外医学院毕业生（Foreign　Medical　Graduates）因此得益，有机会进入一些被看为冷门的专科，像病理科和麻醉科等。如今风水轮流转，因基础保健医生培训人数过多，不少美国医学院校毕业生又开始纷纷转向专科。因为美国自己医学院毕业的医学生人数无法满足整个社会，尤其是偏远地区日益增大的对医生的需求，许多社区医院只能靠招收外国医学院毕业生为住院医来维持其正常经营。

　　二、医生收费标准

　　在美国，医生对病人收费的高低是有严格标准的。医疗保险公司普遍使用的CPT和ICD编码系统限定了医生对某一诊断和操作程序所能收取的最高费用。为了遵守此系统，医生必须严格记录对每一病例所做的一切以证明其符合所使用的诊疗编码，并不是想要多少就要多少。违反者一旦被发现，是要被起诉和罚款的。医生必须在其会诊文件中清楚地记录病人的主诉、现病史、既往史、家族史、社会史、药物过敏史、及病人现用药物，同时要对病人身体的至少十个系统作出复审。体检部分则必须包括病人的生命指征、符合此编码所要求的点数的各系统的检查，及专科检查。最后，医生必须对病例作出必要的诊断或鉴别诊断，并提供相关的检查及治疗建议。因此系统的复杂性，许多诊所和医疗单位都专门配备有Medical　Billing专家，或请专门的Medical　Billing公司服务，以保证向保险公司或个人所索取的服务费符合此系统的规定。无形中增加的许多繁杂的Paperwork是医生效率不高的原因之一。

　　即使是医生严格按照CPT和ICD编码系统的规定向保险公司索取服务费，也不能保证能从保险公司得到所索取的款额。原因是美国现行的医疗保险体系以Managed　Care（统筹保健）为主要模式，而非传统的按服务收费（Fee－for－Service）。此模式的中心不是医生，而是医疗保险业。美国超过半数的州有50－70％的人的医保都属于此种类型。结果，大部分的医生和诊所，以及几乎所有的医院要想生存，都必须接受Managed　Care模式。在此模式下，医疗保险公司一方面与医生和医疗机构签约以保证向后者提供病人来源，条件是后者必须同意按合同对所索取的服务费打折扣（Adjustment），另一方面要求投保的病人只在它所指定的与之有合约的医院或诊所处看病，以此来控制医药费用。Managed　Care模式最典型的例子是所谓的“健康维护组织”（HMO），目前约有一亿两千五百万的美国人使用它或类似的保险计划。除了上述的限制外，HMO规定病人看专科医生必须经过基础保健医生介绍，专科医生也没有绝对权威决定对某一病例所应进行的各项检查，而须事先经过保险公司同意（Preauthorization）才行。因此造成的医疗延误，常常招致对医生的法律诉讼，这也是为什么近年来不断有人呼吁HMO也应对医疗延误负法律责任的原因。

　　必须指出的是不是每个病人都有同样的保险计划，且各保险计划对某一CPT编码的报销率也不同。还是以CPT编码99244为例，看病平均时间45分钟至60分钟，标准收费为＄210．00，但在密西根州，Medicare只付＄169．65，Medicaid则更惨：＄108．17。加上与保险公司签约所规定的折扣，平均下来，医生能拿到手的只有＄210．00的60％至65％，即＄126．00至＄136．00。此数额还要扣除55％至65％的诊所运作开销（Overhead），才是医生看此病人所能得到的税前收入。不知其他州法律怎样，在密西根州，对有语言障碍的病人，医院或诊所有义务为他们配备免费翻译。说起来有人可能不相信：一个Medicaid的复诊病例，医生索取的是＄75．00，只能从Medicaid得到＄30．00，而诊所请一次翻译的起价却是＄50．00。

　　普通的嗓子疼，可能是病毒性咽炎什么的，不碍大事，但在5分钟内医生必须用他所学知识和经验对你的嗓子疼做出正确的诊断，以保证你得的不是咽喉癌或其他严重的病症。医生的诊断使你悬着的心可以放了下来。他收你＄75．00，但他为他的诊断所付出的法律责任是无法用金钱去衡量的。

　　三、医生生活与收入

　　不可否认，医生收入在普通人群中确实偏上，但医生不是商人，而是职业服务人员（Professional）。谈论医生收入时，必须考虑到他们在时间和金钱上的高投入，职业风险，及相关的生活品质。不要说每周50－70小时的工作时间和随叫随到的夜班、周末和节假日值日，单单漫长的训练周期本身（从本科算起11－15年）就足以使不少渴望一夜致富的人望而止步。一个普通的基础保健医生每天早上5－7点钟开始上医院查房（看病人人数而定），然后赶到诊所开始门诊。顺利的话一切按时间表进行，若是比时间表滞后，则常常连午饭及入厕的时间都没有。下午4－5点钟左右结束门诊后，还要面对一大堆的Paperwork（病人所要填写的各样表格，保险公司要求的医疗信息，以及与其他医生如专科医生交流所需的信函）和病人要求回复的各种问题（化验结果的解释，药物副作用，新的症状等等）。所有这些都在无偿占用医生的时间。专科医生所花费的时间则更长。在美国你所得到的服务是一对一的服务，你的医生有义务回答你的任何电话咨询，即使是在半夜三更时（有值班医生代替），除非你不用他。这与在中国每个医生一天看50至60个病人，医生常常在没有了解清楚病情的情况下就作出诊断并对此毫不负责的服务相比，是不可同日而语的。

　　如前所述，当医生向你的医疗保险公司索取＄75．00时，实际收到的有可能只是它的60－65％，而此收入还需减去诊所为此付出的运作开销，如每月房屋水电租金，护士、医生助理、秘书、病史转录员（Transcriptionist）、Billing专家、档案管理员、以及诊所经理等员工的薪水及福利。在美国，一个诊所的平均运行开销是毛收入的50－65％。扣除了所有这些开销之后，才是医生的税前收入。可以算算还剩多少。很肯定地指出“美国一般的family　care医生一年进账二十万美元左右，要是爬上专家的位置就是四十万左右，更有甚者，专门给体育明星、电影明星、大富翁看病的高级大夫，一年少说也是八十万”，医生的收入早已不是秘密，只要打入“physician　compensation　survey”，就能找到无数的资料。普通医生（内科，儿科，妇科，及家庭医生等等）的平均收入很少超过＄150，000。专科医生则视其行医风险及训练时间而定，＄200，000－500，000不等。高收入的专科一般都涉及手术及操作，但因其面临的行医风险，所需购买的医疗事故保险也要比普通医生要高几倍。

　　最后要提的是“医疗业是美国近年来惟一一个不受经济低迷影响的行业。其他行业工资紧缩的时候，看医生的费用非但没有降低，反而以超过通货膨胀率好几倍的速度疯狂上升。现实情况是，相对通货膨胀率而言，因医疗事故保险费的持续上涨及医生服务费报销率的相对下降，美国医生的实际收入已是逐年下降。另一方面，因为没完没了的Paperwork，医生的工作时间却越来越长。即使如此，医生在美国却没有像其他行业一样有自己的工会来保障医生的权益。因为医生若是罢工，必然违背其救死扶伤的职业道德。

　　四、医疗事故保险

　　论到医生的收入，一个无法回避的问题就是医疗事故保险费。对于许多医生来说，税前收入还应去掉用来购买医疗事故保险的费用，才是他们真正的税前收入。法律诉讼对医生的行为规范作了限定，使他们不能随意草菅人命。但医生因医疗事故败诉所应作出的赔偿在大多数州都是不封顶的。为了保证有足够的赔偿能力，许多医生都不得不购买医疗事故保险。手术和操作程序越复杂，承担的风险越大，面临法律诉讼的机率也越高，因此投保费也越高。这本身并不是一个问题。问题是因为对医生索赔金额无封顶限制而导致的城镇地区医疗事故民事诉讼费用的上涨，使得自1990年至2000年短短的十年内，医疗事故保险费上涨了140％。与此相比，同期医疗费用的增长仅为60％。以2001年的密西根州为例，妇产科的平均年医疗事故保险费为＄106，000，外科为＄81，000，内科为＄29，000。这在美国各州中还只是居中而已。如果你是医生，你辛苦赚来的收入的三分之一至四分之一要用来购买医疗事故保险，你的情况会是怎样？

　　因医疗事故保险费的上涨而导致的医疗保健危机已在许多州造成了不良的影响：许多医生因付不起高额保险费，或被迫提前退休，或迁居至诉讼率低的地区，或无保险行医，或放弃高风险手术及操作等。受此影响最大的专科是创伤科及妇产科。在某些州，高达20％的妇产科医生被迫歇业，以至孕妇分娩只能去急诊室。在此压力下许多医院、养老院及其他医疗保健机构也不得不关闭，或减少它们为社区所能提供的服务范围。

　　五、在美看病

　　美国看病采取的是预约制。对于在大陆已习惯了随时挂号就诊的人来说，确有其不便之处。但此制度的本意是要保证医护人员有足够的时间为病人提供最佳的服务。病人看病时常常会遇到按时赴约却被晾在一边坐冷板凳的现象。造成此现象的原因是多方面的，但很少是因医生的缘故。一般情况下，专科初诊时间约45－60分钟（视各科而定），复诊约15－20分钟。遇到复杂病例，则很有可能超过预定的时间。大部分的医生都不会因为时间到了问题还没解决就把病人扫地出门，因医德及所面临的可能的医疗诉讼限制了他们不能这么做。美国病人对于这样的等待大多都能理解，因为他们知道，如果需要，他们也有权利占用医生更多的时间。造成病人等医生的更普遍原因则是有些病人的不守时。一般诊所均要求初诊或复诊病人提前15分钟左右赴约以完成可能需要的Paperwork。但不是每个病人都会这样做。由此导致的医生的晚诊若是不加限制，势必引起连锁效应，使其他按时赴约的病人无辜等待。所以很多诊所都对晚到病人有严格规定：迟到一定时间后须重新约诊。屡次迟到者则有可能会永远失去在此诊所看病的机会。

　　对有语言障碍的，可向诊所或医院要求提供翻译服务（常常是免费的）。

　4　“非自由状态”弊端也不容忽视

　　虽然让医生成为自由职业者会有很多问题，但是主张医生成为“自由人”的人认为，医生“单位人”身份不改变，不让医生流动起来，所产生的问题就会越来越严重。

　　卫生部副部长王陇德日前在2006期北京大学－辉瑞医院管理培训课程项目结业仪式上作专题讲座时提出，医学是一门经验学科、晚熟学科。近半个世纪以来，医学技术飞速发展，大量高新技术被应用于医学领域。医务人员掌握有大量的隐性高科技知识资本，可独立执业，在社会阶层分类上属自由职业者。另外，医务人员还特别注重自我专长的发挥，希望能解决业务工作中的难题。

　　有学者认为，如果不让医生“自由”，一是医生的合理收入难以提高，医生人力资本的价值难以体现，导致“暗流”更甚。复旦大学日前完成的一项医务人员分配制度研究发现，以全社会职工平均工资为标准，发现航空业职工平均工资是全社会平均工资的2.47倍，邮电通讯业是1.73倍，普通高等教育部门是1.71 倍，自然科学研究部门是1.6倍，社会科学研究部门是1.69倍，信息咨询业是1.86倍，而卫生行业只有1.19倍。91.3％的医院领导和92.2％的医院职工认为，目前医生收入远远没有体现其劳务价值。由于正常途径难以给予医务人员合理的收入，医务人员凭借自己的垄断技术，开始想方设法寻找工资外的收入渠道，“堤内损失堤外补”。

　　经济学家则从医生的人力资本产权也是一种私有的产权角度，分析医生为什么会“走穴”。北京大学经济学教授周其仁认为，人力资本的产权有三大特征：第一，天然归属个人。第二，人力资本的产权权利一旦受损，其资产可以立刻贬值或荡然无存。第三，人力资本总是自发地寻求实现自我的市场。

　　医生不自由，另一个直接影响是“公立医院变得越来越庞大”。一位大医院的院长告诉记者，他作为院长每年都要为动员老医生退休而费尽口舌。老医生不愿意退休。医生出口不畅，公立医院有高级职称的医生越来越多，专家也越来越多。医院为了激发大家的工作积极性，就要为这些专家配备相应的病床资源、助手、护士。“医院就像是老大爷的‘裤带’，越缠越大”。

　　医生们反映，如果医生是自由职业者，医生的各种信息就得公开透明，这样也利于患者选择医生。但是目前这种医生固定执业的方式，使得医生的信息只被院方掌握，很不透明，对“败德”医生难以有一个立足于诚信的惩处机制。这就使一些责任心不强的医生无视患者安全，频繁发生医疗事故。一位医生反映，在北京有一位产科主任，在一家医院发生了多起事故，被该院解除了主任职务。但是没过几天，她摇身一变，又成了另一家医院的产科主任。

　　王陇德认为，应按照自由职业者的从业规律，改革对公立医院医务人员的管理模式，从计划经济体制下的“单位人”，变为市场经济条件下的“社会人”管理模式，实施国际上对医务人员管理通行的兼职管理方式。此举的好处在于：一是规范医疗服务管理，改“走穴”为有组织的外出会诊、手术，从而保证患者就医安全；二是减轻重病患者的费用负担，特别是陪员、旅费、住宿等间接经济负担；三是充分发挥高技术人力资源的作用；四是为基层医疗机构直接培训人员；五是鼓励医务人员钻研业务技术，优劳优得。

　　有学者认为，按照现有的事业单位收入分配体系，很难提高医务人员的总体收入。让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的需方垄断，让市场决定医生的劳务价格，通过市场使医生的价值得到合理体现。从目前的情况看，医生劳动力的“解放”，将会提高他们在劳动力市场上的谈判能力，也许会抬高医生的工资；但是破除垄断后，医疗服务行业将能够吸收更多的劳动力，激烈竞争会制约医生收入的增长。最终，医生的工资都是他们亲自参与市场谈判的结果，能够反映医生劳务价值的市场均衡价格，从而体现医生的价值。大多数国家的经验已经证明，开放医生市场，让市场决定医生的报酬是可行的。

　　5　医生能绝对自由吗

　　记者在采访中了解到，很多国家对医生人力资本产权的私有性认识很清楚，所以一些国家的政府把医疗事业确定为公益性事业，医生的价值则通过多种方式体现。国外医生的行医规律体现了自由职业者的“个人、合伙或公司化”和流动性强的执业特点。医务人员可以自行开业，联合开办医疗机构或受雇于大型医院；一人可分时段在多个地点执业。但是在很多国家，医生也不是绝对的自由，对医生的流动行为有很多限制。

　　一位了解美国医疗卫生体制的“医生公司”负责人告诉记者，由于美国人口少，医院病人也少，医生固定在一家医院工作的管理成本很高，所以从上个世纪80年代美国大力整合医疗资源，组建医院集团，通过让医生在集团内部流动，降低管理成本。即使是“医生公司”，也只是在医院集团内部流动，而不是放开了到处行医。

　　另外，国家发改委、卫生部的有关人士不久前在阿根廷考察时了解到，阿根廷为了弥补医生在公立医院收入不足的问题，也采取了其他办法。医生是自由职业者，国家鼓励并规定医生必须到基层工作。政府规定公立医院与医生工作合同每周不超过40个小时，其他时间医生可以与社区卫生服务机构、私立医院和其他公立医院签订工作合同，多点执业，并取得合法收入。其优点是既解决了基层医疗机构的高质量医生来源问题，又增加了医生的收入，所以医生的收入一般是社会平均工资的3～4倍。

　　阿根廷的公立医院医生待遇很低。阿根廷人认为行医就是奉献，政府规定公立医科大学毕业的学生必须到公立医院“服役”7年以上才能到其他地方工作。所以绝大多数名医就算在私立医院就职，也会每周到公立医院工作一两天，作为他们对社会的回报和奉献。

　　在韩国，多年来医生是固定在医院工作，到了2005年政府才宣布，从2006年起实行医生自由执业制度。实施该制度后，医生可自由选择医疗服务机构。与此同时，医疗体系也有所调整，将门诊部、医院、综合医院和综合专业疗养机构（大学医院）四级分级制，改成门诊部、医院和综合专业医院三级分级制。